2024年1月5日12时许，辽宁泓吉钢结构门窗有限公司对凌源市成悦婚礼策划工作室婚宴礼堂B厅3楼进行安装作业时，发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失130万元。

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，凌源市人民政府于1月5日成立了辽宁泓吉钢结构门窗有限公司“1.5”一般物体打击事故调查组（以下简称“调查组”），调查组由应急局牵头，公安局、总工会、住建局等部门的相关人员，并邀请凌源市纪委监察委派员参加，组织开展事故调查工作。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经现场勘查，调查取证和技术分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人和责任单位的处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。

经现场勘查、专家技术分析和公安机关侦查,排除了人为破坏、自然灾害等因素引发事故的可能。事故调查组认定,辽宁泓吉钢结构门窗有限公司“1.5”一般物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.辽宁泓吉钢结构门窗有限公司，（以下简称泓吉门窗公司），公司类型为有限责任公司（自然人独资），法定代表人：霍某某，注册资本：人民币伍佰万元整，成立日期：自2023年04月13日，住所：辽宁省朝阳市凌源市红山街道办公楼西侧，经营范围中许可项目：建设工程施工......（依法经营批准的项目，经相关部门批准后方可开发经营活动）。

2.凌源市成悦婚礼策划工作室，（以下简称成悦婚礼工作室）类型：个体工商户,经营者：刘某某，组成形式：个人经营，住所：辽宁省朝阳市凌源市东城街道高杖子村，注册日期：2019年11月08日，经营范围：婚庆会务......（依法经营批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。

（二）成悦婚礼工作室宴会厅项目情况

1.项目概况

2023年12月中旬成悦婚礼工作室因业务的需要，决定将婚宴礼堂B厅3楼东北角的礼堂吊灯、装饰布、花架进行改造，面积约160平方米，其中吊灯预计安装4盏，装饰布预计30米，在柱间加装5根钢梁31米（2根3.5米、2根6.5米、1根11米）用于花架的插花基座，工程总造价约9万元。

2.合同签订情况   

2023年12月13日成悦婚礼工作室和泓吉门窗公司签订了工程承包合同，合同中明确了由泓吉门窗公司负责施工过程中工程材料的采买和人工费等事宜，并明确了各自安全生产职责。

3.起重设备（手拉葫芦）情况

2024年1月3日，霍某（泓吉门窗公司施工现场负责人）为安装需要采购了两台型号为HSZ系列的手拉葫芦（额定起重量3吨，提升额定高度为6米），其生产厂家为杭州联力起重机械有限公司，并附有产品质量合格证。事故发生在手拉葫芦（3T）吊装H型钢梁过程中。

（三）现场勘查情况

经调查组现场调查，事故现场位于成悦婚礼工作室婚宴礼堂B厅三楼东北角，宴会厅共460㎡，其中改造施工面积约160㎡。该施工现场东西两侧各有1台电动升降车，两侧电动升降车靠近边角，间距为6米，西侧电动升降车高度为3.16米（护栏长1.46米，宽0.6米，护栏高度为1.1米）；东侧电动升降车高度为3.16米（护栏高度为1.2米，长0.7米，宽0.5米）。柱间加装的5根钢梁，其中11米和2根3.5米已安装完成，同时现场东西两侧墙体在高度为6.5米处分别安装有型号为HSZ型3T手拉葫芦的吊点，吊点罩壳厚度约为5厘米（即吊点与墙体距离），吊点下方有一掉落H型钢梁（宽0.3米、高0.7米、长6.5米），重量为1364.5㎏，钢梁两侧约10厘米处焊有挂耳，该钢梁西端砸在地面上，东端砸在东侧升降车上，死者陈某某头朝南脚朝北跌坐在东侧升降车中。

（四）项目管理情况  

发包单位：成悦婚礼工作室安排薛常勇（成悦婚礼工作室工作人员）专职负责泓吉门窗公司施工过程中安全生产工作的监管，日常进行了安全检查，未能发现存在的事故隐患。

施工单位：泓吉门窗公司施工前未制定吊装专项施工方案，未安排专门人员进行现场安全管理，未落实现场安全管理措施。

（五）事故发生经过

2024年1月5日7时30分许，泓吉门窗公司雇用的陈某某（吊装工）、周某某（吊装工）、王某（安装工）、潘某某（安装工）和霍某陆续到达了成悦婚礼工作室婚宴礼堂B厅3楼施工现场，作业人员周某某、王某、潘某某负责搬运H型钢梁，陈某某负责手拉葫芦安装。待吊装完2根H型钢梁（3.5米）后，因施工需要霍某外出去购买所需材料，此时陈某某对周某某说：“吊点安装高了，手拉葫芦是6米的，不够长，我去改动一下”，周某某说：“这样改装不行，不安全”，陈某某说：“以前也改过，没事，速度还能快点”，陈某某边说边私自将手拉葫芦原为“U”型状态的链条拆改为“┃”型状态，链条末端部穿过专用下钩后对折，并紧贴专用下钩处采用铁丝捆绑，将下钩挂在钢梁挂耳上准备吊装H型钢梁（6.5米），随即王某和潘某某在西侧升降车上操作手拉葫芦，陈某某在东侧升降车上操作手拉葫芦，手拉葫芦拉着H型钢梁起升了一段后，即将接近安装位置时，潘某某下到地面，准备用绳子进行H型钢梁矫正，霍某这时赶回，看见周某某上到了升降车准备安装螺丝，12点左右随着咣当一声，H型钢梁坠落，周某某西侧这边H型钢梁掉在了地上，陈某某在东侧升降车的围栏里被H型钢梁砸中，陈某某脸朝北坐在升降车围栏里，耳朵、嘴和鼻子等部位有血迹，嘴角有伤口。

(六)人员伤亡和直接经济损失情况

事故共造成1名作业人员死亡,事故直接经济损失约130余万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故应急救援情况

发现陈某某被H型钢梁砸中后，霍某组织现场施工人员将陈某某救出，平放在地面上，同时拨打120救援电话。120救援人员赶到现场，确认陈某某已无生命体征，现场人员随即拨打110报警。

（二）事故善后处置情况

事故发生后，霍某立即向霍某某报告，霍某某随即赶到事故现场，组织事故善后处置工作。

（三）事故应急处置评估

事故发生后，现场施工人员立即对陈某某进行施救，同时拨打120救援，救援措施得当，未因救援导致事故扩大。

三、事故的原因分析

（一）直接原因

（1）陈某某违反手拉葫芦使用规定私自对外部链条进行改装，将绞盘处的固定件打开，将手拉葫芦“U”型状态链条拆改为“┃”型状态，链条末端部穿过专用下钩后对折，并紧贴专用下钩处采用铁丝捆绑，在吊装作业过程中，铁丝超出受力极限，造成捆绑铁丝逐渐被拉断，专用下钩松脱，被吊钢梁随之坠落，砸中下部作业人员陈某某，是导致本起事故的直接原因之一。

（2）陈某某及其他作业人员在使用手拉葫芦过程中，违反了《使用维护说明书》第7条的要求，在吊装作业过程中，站在被吊物下方工作，导致钢梁意外坠落过程中被砸中，也是导致本起事故的直接原因之一。

《使用维护说明书》：7.起吊重物时，严禁人员在重物下做任何工作或行走。

（二）间接原因

1.泓吉门窗公司，无资质承揽钢结构安装工程；作业

前未对作业人员进行专门安全教育培训，导致作业人员安全

意识淡薄，致使作业时站在被吊钢梁下方作业；施工前未

组织人员制定吊装专项施工方案，未安排专门人员进行现场安全管理。

2.成悦婚礼工作室，将钢结构安装工程发包给不具备相应资质的施工单位；督促、检查本单位施工现场的安全生产工作不到位，未及时消除作业人员私自改装手拉葫芦，并站在吊物下方作业的生产安全事故隐患。

四、责任单位存在的主要问题

1.泓吉门窗公司，无资质承揽钢结构安装工程，违反《安全生产法》第二十八条的规定，未组织对从业人员进行安全生产教育和培训；违反《安全生产法》第四十三条的规定，进行吊装作业，未安排专门人员进行现场安全管理。

2.成悦婚礼工作室（个体），违反《安全生产法》第四十九条的规定，将钢梁安装工程发包给不具备相应资质和安全生产条件的泓吉门窗公司；违反《安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。

五、对相关责任单位和责任人的处理建议

（一）对责任单位的处理建议

泓吉门窗公司，违反《安全生产法》第二十八条、第四十三条的规定，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，建议处35万元罚款。

（二）对相关责任人的处理建议

1.陈某某，安装工，违反《使用维护说明书》第7条的要求，私自将手拉葫芦绞盘处的固定件打开，将“U”型手拉葫芦链条拆改为“┃”字形后，在进行吊装作业过程中，铁丝捆绑链条超出受力极限，造成捆绑铁丝逐渐被拉断，被吊钢梁随之坠落，砸中下部作业人员陈某某，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。

2.霍某某，泓吉门窗公司法定代表人，违反《安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，未督促检查项目安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议处以一年年收入百分之四十的罚款。

3.刘某某，成悦婚礼工作室经营者，违反《安全生产法》二十一条第（五）项的规定，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议处以一年年收入百分之四十的罚款。

六、事故防范措施建议

（一）泓吉门窗公司，要严格按照《安全生产法》等国家安全生产法律、法规、规章和标准的规定，依法落实施工单位安全生产主体责任。要对作业人员进行安全教育培训；进行吊装作业，要制定专项方案，并安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实，严查施工现场的违章行为，坚决防范遏制生产安全事故发生。

（二）成悦婚礼工作室，要安排专人严格审查施工单位的资质，将安装工程发包给具有相应资质的施工单位；督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除施工现场存在的生产安全事故隐患，杜绝此类事故的发生。

辽宁泓吉钢结构门窗有限公司“1.5”

一般物体打击事故调查组